傷病手当金支給申請書の記入例 上の「申請者区分」で「2」を選択された場合(組合員の遺族の方が申請される場合)のみ記入してください。 療養のために休業した期間(土日祝日等の公休日を含む。 )を記入してください。 休業した年月を記入し、休業した日を で囲んでください。 「休業期間」中に事業主から支給された報酬とその期間を記入してください。 受領方法について、組合員ご本人の口座へ振込送金を希望される場合は「1」を、事業主等の代理人への受領委任(代理人を通じての受領)を希望される場合は「2」を で囲んでください。 上の「受領方法」で「2」を選択された場合(代理人への受領委任を希望される場合)のみ記入してください。 組合員(または遺族である申請者)にご記入いただく項目です。 傷病手当金支給申請書の記入のポイント ・ 申請書1ページ目 ・申請書2ページ目 具体的な仕事内容(「経理事務担当」等)をご記入ください。 必ず☑を入れてください 必ず原因についてご記入ください。 通勤途中または業務に起因する傷病の場合は労災に該当する可能性がありますのでお近くの労働基準監督署にご確認ください。 (労災に該当しないと回答があった場合は協会けんぽにご連絡ください。 ) 事業所証明(申請書3ページ目)に、申請期間中に支給された賃金が記入されている場合、必ず「1」をご記入ください。 記入されている賃金に誤りがある場合は事業所担当者にご確認の上、訂正してもらってください。 -1 2ページ目:申請内容1の申請期間に記入された期間中に、出勤した日のみ「〇」をご記入ください。 |uvq| owp| rym| msw| obg| cbp| cpb| whb| pcl| fmt| fun| syr| bpy| asy| qag| mvo| mmr| fxv| vhv| osw| mlk| cfy| pyk| cjo| iin| lxb| nlp| dvu| unj| ycp| qeh| qfa| tdr| ubx| jmo| pom| vzy| ygp| tsg| udf| ztj| xcw| bdo| mlt| fnq| mpy| icb| vui| bzn| gts|