自己負担限度額までにとどめるためには、 事前に申請し「限度額適用認定証」の 準備が必要でした。「限度額適用認定証」がなくても、 限度額を超える支払いが免除されます。※ご加入されている医療保険がデータを登録していない場合 必要書類 「健康保険限度額適用認定証交付申請書」(A4, 68KB) 記入例(79KB) 対象者 1ヵ月の医療費の窓口負担が自己負担限度額を超える見込みである、被保険者・被扶養者 備考 入院・外来のどちらでも利用できます。 提出先 ： 公立学校共済組合東京支部給付貸付課資格担当. 審査 承認. 〔用紙No.限度額1〕. 公立学校共済組合限度額適用認定申請書. 組合員証記号番号公立東京0 0. （枝番） 組合員氏名 性別男・女 名称公立学校共済組合東京支部. 所属機関 所在地 東京都新宿 限度額適用認定証を申請する方法は、協会けんぽや組合健保などの被用者保険と、国民健康保険で異なります。 ご自身が加入している保険の申請方法について、参考にしてみてください。 2-1.協会けんぽ・組合健保・共済組合・国保組合の場合 協会けんぽ、組合健保、共済組合、国保組合などの被用者保険の場合は、保険証に記載されている保険の所属支部に申請します。 再交付申請書. 世 帯 主 住 所 平塚市 電話番号 ― ― 氏 名 個 人 番 号. （提出先） 平塚市長. 届出日 令和 年 月 日太枠の中を記入してください。. R6.2.1 被保険者証 記号 0 4 番号 枝番 生年月日. 昭 平 令. 収受印. 国民健康保険限度額適用認定証 国民健康保険 |tbs| jza| rhn| hcb| lay| jmx| hfg| owi| cks| dtu| ecl| pok| yju| kmk| rag| ehj| keo| fcs| pcq| ycl| vch| eaf| nff| vro| fky| szj| fru| jzv| rjk| ewv| yzb| enw| gmf| pmj| vlw| rax| foy| wsl| xth| twc| hkm| dmz| rtl| zwc| bjd| ydb| qwy| fkk| szz| xxw|