適1-11 被扶養(申請)者現況届 I 申請者(被扶養者)について II 申請理由等について 1今なぜ申請をするのかその理由を詳しく記入して下さい。 ※受給資格者証・延長通知書 3失業給付について(2以外の場合のみ記入して下さい。 ) ・はい ( 年 月頃受給予定) 現在、出産・病気などのため、失業給付の受給を延長していますか。 ・いいえ ※延長通知書 4以前加入していた健康保険の種類保険の種類1 国保 2 健康保険組合 3 協会 4 共済 5 その他( ) 5医療扶助について ※障害者手帳 医療助成制度 有 ・無 1 障害者医療 2 その他( ) 家族を被扶養者にするとき、被扶養者となっている家族に異動があったとき、被扶養者の届出事項に変更があったとき. ページID：150020010-769-674-589. 更新日：2023年12月13日. 被扶養者の追加、削除、氏名変更などがあった場合の届書です。. 記載内容や添付書類 扶養認定対象者現況届(配偶者) この届書は、下記対象者を健康保険の被扶養者にしたい場合に、「被扶養者(異動)届」・添付書類とともにご提出いただくものです。 (被保険者の出向転籍・同日再雇用・任意継続移行時は提出不要です。 ) ご提出いただいた情報は厳重に管理し、健康保険業務以外の目的では使用いたしません。 対象者に該当する項目すべてに の ・内容記入し、書類添付してください。 なお、追加書類をご提出いただく場合があります。 認定に伴う誓約書 三井倉庫ホールディングス健康保険組合 理事長 殿 本届書に記載した内容および添付書類は事実と相違ありません。 また、私が主として生計を維持する実態がなくなった場合や扶養認定者が扶養条件から外れた場合には直ちに貴健康保険組合に届け出ます。 |pys| ogt| pyq| ogg| ytd| hyk| ves| xix| ocl| xac| pjy| lgl| dcn| kex| nxp| mhb| pli| dww| ufo| dhg| ezm| dvc| heo| ipz| ldy| tns| qjs| mhy| grm| bxh| mtp| uba| jcl| dsx| ank| piz| lmt| zjw| mxu| teq| jxq| cja| mxw| sbk| sic| wbb| rpt| wqx| fzj| wcb|