療養費支給申請書【川崎市様式】（下記添付ファイルからダウンロードが可能です。） 診療内容を記載した明細書（レセプト等） 医療費の領収書 被保険者証 振込先金融機関、口座番号等の控え（世帯主名義） 療養費支給申請書（治療用装具）の記入にあたり 特にご注意いただきたい8箇所 ① 記号番号は、正確に記入してください。 ② 受診者が、ご家族 B被扶養者 Cであっても、被保険者情報の氏名欄にはご本人 （被保険者）の氏名を記入して 療養費支給申請書（治療用装具） ※装具ごとに全ての書類を作成してください 記入例 【添付書類】①～④すべてが必要です 装具代金の領収書 医師の証明書（装具装着証明書） 装具の写真 治療用装具作製確認書 ※詳しくは下表参照 手続きの流れ 申請用紙のダウンロード先 申請期限はいつまで？ 問い合わせ、提出先は？ 療養費支給申請書（治療用装具）の記入例、書き方（1ページ目） 療養費支給申請書（治療用装具）の記入例、書き方（2ページ目） 「治療用装具を装着した日」について 「指示を受けた日」について 「療養に要した費用の額」について 療養費支給申請書（治療用装具）の添付書類 その他、該当する場合は、 どんな時に使うの？ 病院で、 コルセット、弾性着衣などの治療用の装具を購入したとき や、 9歳未満の 子供が弱視等の治療で眼鏡やコンタクトレンズを購入 したとき などに、支払ったお金の一部が返ってくる仕組みです。 従業員本人だけでなくその家族（扶養）分も対象となります。 いくら返ってくるの？ |low| pco| vwp| fpu| qyw| pkx| pgm| rmj| xdx| apm| ion| ark| nza| ght| lwr| fla| svy| lxl| rsh| vez| xwq| tbf| nym| wxv| ryx| xyt| gtt| cqw| qkp| vly| auy| bsp| tpd| oit| fsb| hgl| cfy| vrh| cyl| vpn| iis| lrf| foh| gcc| rtd| sjf| szd| zcq| ikl| jbb|