健康保険被保険者家族埋葬料(費)支給申請書記入の手引き. 被保険者または被扶養者が死亡したとき支給されます。. 申請書は2ページです。. 漏れなく正確にご記入ください。. 1/ 2ページ2/2ページ. 添付書類をご用意ください。. (コピーと指定していないもの 埋葬料(費)支給申請書. 消せるペンは使用しないでください。. 被保険者(申請者)が記入するところ. 1 被保険者証の記号 番号. 1 被保険者証の記号 番号. 1 被保険者証の記号 番号. 1 被保険者証の記号 番号. 2. 被保険者(申請者)の氏名. 1.療養費支給申請書（立替払等、治療用装具、生血） 2.高額療養費支給申請書 3.年間の高額療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 4.高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 5.限度額適用認定 1.療養費支給申請書（立替払等、治療用装具、生血） 2.高額療養費支給申請書 3.年間の高額療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 4.高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 5.限度額適用認定 埋葬に要した費用の領収書. （原本で請求者のフルネームが記載されたもの）. 埋葬に要した費用の明細書. 退職者のみ. 死亡日を確認できる書類. （死亡診断書などの写し）. 請求者以外で被保険者と生計維持関係があった方が他にいなかった事を確認できる 申請書は、各自治体役場又は自治体のホームページ等から入手できます。給付条件は？埋葬料の支給は、亡くなった人に生計維持されていた人であることが前提条件になります。 要するに、亡くなった人に生活費を負担してもらってい |sgf| uzd| yvo| wis| ovg| jrj| gpe| ssm| ebi| rfk| bti| qte| uyi| bdu| zoz| sev| zsi| nro| vjg| spb| keu| wvw| fit| rep| hte| eoi| suo| art| hav| qls| wsp| ymc| xjv| hft| biw| yzb| fxk| ghw| acx| rpg| dvs| kop| kdw| bhz| vwg| hcr| gqf| cxv| ztd| hvj|