支給 認定 変更 申請 書
申請から医療費受給者証の交付の流れ 申請に必要となる書類(概要) 認定の有効期間と期間内の変更申請 患者さんの自己負担上限額について 自己負担上限額管理票による自己負担額の管理 難病指定医について 指定医療機関について
下記を参考に、該当となる方は「 申込事項変更届(兼 支給認定変更申請書・支給認定証再交付申請書)(PDF形式:129KB) 」を提出してください。 認定内容の変更日は、「変更となる事実の発生日」または「変更届の提出日」のいずれか遅い方の翌月1日となります。 ただし、一部の変更(求職活動中への認定事由の変更 等)については、原則として「変更となる事実の発生日」の翌月(1日が事実の発生日の場合は当月)から変更となります。 申込事項変更届の提出先 支給認定の変更事由(申込事項変更届の提出が必要となるケース)一覧 (ご注意ください) (利用開始後の市外転出には、ご注意ください! )市外転出した場合は、転出月の末日(ただし、1日転出の場合は前月の末日)で現利用施設は退所となります。
特定医療費(指定難病)支給認定申請書(新規・更新・変更) 受 診 者 性 別 男 ・ 女 年 齢 生 年 月 日 年 月 日 電 話 新規・更新・変更申請共用 参考資料3
保護者や書類の送付先の変更 支給認定基準世帯員の変更 特定医療費支給認定変更届出書(PDF 22.4KB) 同意書(PDF 29.8KB) ※健康保険が国民健康保険組合に変更の場合のみ同意書が必要です。 特定医療費支給認定変更申請
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