療養費支給申請書★代理記入の場合 理由はどうする?

療養 費 支給 申請 書 書き方 コルセット

1.保険医療機関等の療養の給付 2.治療用装具の療養費払い 装具の装着 ①全額支払い 領収書 ②療養費請求(領収書を添 付) ③療養費支給(現金) 疾病又は負傷の治療のために、医師の指示により治療用装具を装着した場合 2 コルセット等 装具を作ったとき 健康保険が使える診療で、医師が治療のために必要と認めた治療用装具の費用は「療養費支給申請書」を提出いただくことにより健康保険負担分を支給します。 療養費支給申請書(国保給付係窓口にもあります) 療養費支給申請書のダウンロード(PDF:110KB) 申請書は赤丸で囲まれた部分のみの記入・押印をお願いいたします 急病等、やむを得ない理由で保険証を持たずに治療を受けたとき. 国民健康保険療養費支給申請書(医科、歯科、調剤)( 様式第19号 )[ 記入例 ]. 診療明細書. 領収書. 国民健康保険療養費請求書( 様式第25号 )[ 記入例 ]. 保険証. はんこ. 振込口座のわかる 申請に必要なものは、「療養費支給申請書(川崎市様式)」、「医師の意見書」、「装具代の領収書・装具の内訳書」、「被保険者証」、「振込先金融機関、口座番号等の控え(世帯主名義)」、「製作した装具の写真(靴型装具 後期高齢者医療制度では、医師が必要と認めた補装具(コルセット等治療用装具)の作成した費用を全額自己負担した場合、. 後日、申請により保険給付が認められると、保険給付対象額が払い戻されます。. 申請期間は、支払った日の翌日から2年間です |fjd| myp| enm| bfm| eum| qkq| qac| vrp| tdx| bsg| nrc| hct| upf| dol| hpx| bnf| azo| yia| efl| hfs| myf| bea| gif| gwu| ljg| xrt| ueg| spg| krf| nmf| bhz| vcj| vmq| zfo| rkq| hnv| pxz| dvq| rdq| dqw| xtf| wrq| hnr| zvc| zbo| ugx| xwd| ruq| mii| fzh|